病例討論的鋒芒與罕見(jiàn)病疑云------------------------------------------，急診室的節(jié)奏絲毫未減。楊一生剛換好衣服，就被***拉進(jìn)了會(huì)議室——每周三的病例討論會(huì)正在進(jìn)行，長(zhǎng)條桌旁坐滿(mǎn)了科室的醫(yī)生，氣氛嚴(yán)肅?！皝?lái)得正好，剛說(shuō)到上周那個(gè)發(fā)熱待查的病人?！?a href="/tag/lijianguo.html" style="color: #1e9fff;">***指了指空位，“坐下聽(tīng)?！保吐?tīng)到神經(jīng)內(nèi)科的張醫(yī)生正在匯報(bào)：“患者男性，32歲，持續(xù)發(fā)熱12天，體溫最高39.8℃，伴關(guān)節(jié)痛、皮疹。查了血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)，都是陰性。風(fēng)濕免疫指標(biāo)也正常，現(xiàn)在還沒(méi)明確診斷?！薄t色斑丘疹，分布在軀干和四肢，看起來(lái)像是過(guò)敏，但又比普通過(guò)敏更密集?！皶?huì)不會(huì)是感染性心內(nèi)膜炎？”有人**，“雖然血培養(yǎng)陰性，但不能完全排除。心臟超聲做了，沒(méi)看到贅生物。”張醫(yī)生搖頭?！澳菚?huì)不會(huì)是藥物熱？患者發(fā)病前吃過(guò)什么藥嗎？問(wèn)過(guò)了，發(fā)病前沒(méi)吃過(guò)藥。”，大家都在皺眉思索。楊一生看著照片，系統(tǒng)突然自動(dòng)掃描：掃描目標(biāo)7：男性，32歲。診斷結(jié)果：**Still?。ㄈ硇陀啄晏匕l(fā)性關(guān)節(jié)炎**型）。典型表現(xiàn)：發(fā)熱（弛張熱）、關(guān)節(jié)炎、皮疹（鮭魚(yú)斑）、白細(xì)胞升高（以中性粒細(xì)胞為主）。輔助檢查提示：鐵蛋白顯著升高（推測(cè)＞1000μg/L），可作為診斷依據(jù)。。**Still病是一種罕見(jiàn)的自身炎癥性疾病，癥狀和感染、腫瘤、其他風(fēng)濕病很像，很容易誤診。他在課本上見(jiàn)過(guò)，但臨床案例極少，沒(méi)想到第一次參加病例討論就遇到了?！袄钪魅?，各位老師，”他猶豫了一下，還是鼓起勇氣開(kāi)口，“我覺(jué)得會(huì)不會(huì)是**Still??？”，所有人的目光都集中在他身上。有驚訝，有質(zhì)疑，也有好奇。一個(gè)剛?cè)肼毜膶?shí)習(xí)生，竟然敢在病例討論會(huì)上提出這么罕見(jiàn)的診斷？
張醫(yī)生挑眉：“哦？你說(shuō)說(shuō)理由?！?br>楊一生定了定神，盡量讓自己的語(yǔ)氣沉穩(wěn)：“患者有持續(xù)高熱、關(guān)節(jié)炎、鮭魚(yú)色斑皮疹，這是**Still病的典型三聯(lián)征。雖然目前檢查里沒(méi)提到鐵蛋白，但這個(gè)病的特點(diǎn)就是鐵蛋白會(huì)顯著升高，或許可以查一下。另外，他的白細(xì)胞應(yīng)該是以中性粒細(xì)胞為主的升高，對(duì)吧？”
張醫(yī)生愣了一下，翻出化驗(yàn)單：“還真是，白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82%。”
“而且抗生素治療無(wú)效，排除感染；沒(méi)有腫瘤標(biāo)志物升高，暫時(shí)不考慮腫瘤。”楊一生繼續(xù)補(bǔ)充，這些都是系統(tǒng)“病例分析庫(kù)”里提到的鑒別要點(diǎn)。
***看著他，眼中閃過(guò)一絲贊許：“**Still病確實(shí)要考慮。張醫(yī)生，安排查一下鐵蛋白和血沉，再做個(gè)骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)疾病。”
“好。”張醫(yī)生點(diǎn)頭，看向楊一生的眼神多了幾分認(rèn)可，“小伙子，看書(shū)很仔細(xì)啊?！?br>楊一生不好意思地笑了笑：“在學(xué)校學(xué)過(guò)，剛好有點(diǎn)印象?！?br>病例討論繼續(xù)進(jìn)行，后面幾個(gè)病例楊一生沒(méi)再發(fā)言，但聽(tīng)得格外認(rèn)真。他發(fā)現(xiàn)，即使有系統(tǒng)輔助，很多診斷也需要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和多學(xué)科協(xié)作，自己要學(xué)的還有很多。
散會(huì)后，***單獨(dú)留下他：“剛才那個(gè)診斷，你是怎么想到的？**Still病可不常見(jiàn)?！?br>“在圖書(shū)館看過(guò)相關(guān)的病例報(bào)道?！睏钜簧胝姘爰俚卣f(shuō)，“覺(jué)得癥狀有點(diǎn)像?！?br>“不錯(cuò)，”***沒(méi)追問(wèn)，“做醫(yī)生就要這樣，既要敢想，又要嚴(yán)謹(jǐn)。記住，任何診斷都要有依據(jù)，不能憑感覺(jué)?！?br>“我記住了，李主任。”
回到急診室，剛坐下沒(méi)幾分鐘，一個(gè)護(hù)士匆匆跑過(guò)來(lái)：“楊醫(yī)生，搶救室有個(gè)病人腹痛得厲害，李主任在忙，你去看看？”
楊一生立刻站起來(lái)：“來(lái)了?！?br>搶救室里，一個(gè)中年男人蜷縮在病床上，捂著肚子**，額頭全是冷汗。
“怎么個(gè)疼法？什么時(shí)候開(kāi)始的？”楊一生一邊問(wèn)，一邊查體。
“從早上開(kāi)始，一開(kāi)始是隱隱作痛，現(xiàn)在越來(lái)越厲害，像刀割一樣，還吐了兩次?！蹦腥颂鄣谜f(shuō)不出完整的話(huà)。
楊一生按壓他的右下腹，男人疼得叫了一聲，抬手想推開(kāi)他。
“別動(dòng)，我看看?！睏钜簧屑?xì)檢查——右下腹壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張。這是典型的腹膜刺激征，首先考慮闌尾炎。
但系統(tǒng)掃描的結(jié)果卻讓他愣住了：
掃描目標(biāo)8：男性，45歲。
診斷結(jié)果：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞、急性彌漫性腹膜炎。
關(guān)鍵體征：腹痛劇烈但體征相對(duì)較輕（早期），腸鳴音減弱，有房顫病史（未提及）。
緊急提示：需立即行腹部CTA檢查，延誤可能導(dǎo)致腸壞死、休克！
楊一生心里一沉。腸系膜上動(dòng)脈栓塞比闌尾炎兇險(xiǎn)得多，死亡率很高，而且早期癥狀和體征往往不匹配，很容易誤診。
“你是不是有心臟??？比如房顫？”他急忙問(wèn)。
男人愣了一下，疼得齜牙咧嘴：“是……有房顫，吃著藥呢……”
果然！楊一生立刻對(duì)護(hù)士說(shuō)：“快！聯(lián)系CT室，急查腹部CTA！同時(shí)建立靜脈通路，抽血查凝血功能和心肌酶！”
護(hù)士有些猶豫：“楊醫(yī)生，李主任說(shuō)腹痛首先排除闌尾炎，要不要先做個(gè)*超？”
“來(lái)不及了！”楊一生語(yǔ)氣堅(jiān)定，“這個(gè)病人高度懷疑腸系膜上動(dòng)脈栓塞，必須立刻做CTA，否則腸子壞死就救不回來(lái)了！”
他的語(yǔ)氣帶著不容置疑的力量，護(hù)士雖然不解，但還是照做了。楊一生守在床邊，密切監(jiān)測(cè)男人的生命體征——血壓已經(jīng)開(kāi)始下降，心率加快，這是休克的早期表現(xiàn)。
就在這時(shí)，***走了進(jìn)來(lái)：“怎么回事？聽(tīng)說(shuō)你讓一個(gè)腹痛病人直接去做CTA？”
“李主任，”楊一生連忙解釋?zhuān)盎颊哂蟹款澆∈?，腹痛劇烈但體征相對(duì)較輕，腸鳴音減弱，我懷疑是腸系膜上動(dòng)脈栓塞，必須盡快確診?！?br>***皺了皺眉，伸手查體，又翻看了心電圖（顯示房顫心律），臉色漸漸嚴(yán)肅起來(lái)：“你說(shuō)得對(duì)，不能排除這個(gè)。走，我跟你去CT室。”
CT結(jié)果很快出來(lái)——腸系膜上動(dòng)脈主干栓塞，近端小腸已經(jīng)出現(xiàn)缺血改變。
“馬上聯(lián)系血管外科和普外科，準(zhǔn)備急診手術(shù)！”***當(dāng)機(jī)立斷，“小楊，通知血庫(kù)備血，跟家屬談病情，簽字！”
“是！”楊一生松了口氣，后背已經(jīng)被冷汗浸濕。剛才要是再猶豫幾分鐘，后果不堪設(shè)想。
緊急診斷任務(wù)完成！成功識(shí)別罕見(jiàn)急腹癥，避免誤診。獎(jiǎng)勵(lì)：血管急癥診療手冊(cè)（電子版）、介入手術(shù)基礎(chǔ)理論（入門(mén)級(jí)）、聲望值+150（當(dāng)前聲望值500）。
看著病人被推進(jìn)手術(shù)室，楊一生的心久久不能平靜。他深刻體會(huì)到，醫(yī)生的每一個(gè)判斷都可能決定病人的生死，而系統(tǒng)給他的不僅是知識(shí)，更是承擔(dān)這份責(zé)任的勇氣。
***拍了拍他的肩膀：“好小子，這次多虧了你。腸系膜上動(dòng)脈栓塞太容易漏診了，你能想到，不容易。”
楊一生搖搖頭：“是運(yùn)氣好?！?br>“這不是運(yùn)氣，是實(shí)力。”***看著他，“記住這種感覺(jué)，永遠(yuǎn)保持警惕，永遠(yuǎn)不要放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)。”